Inschrijfformulier

Als u bij ons een afspraak wilt maken of heeft gemaakt kunt u via onderstaand formulier de gegevens van uzelf, uw huisdier, de discipline en het probleem waar u voor komt en uw verwijzend dierenarts doorgeven. Op deze manier kunnen wij deze gegevens alvast in ons systeem invoeren. Tevens kunt u aangeven of u zelf belt voor een afspraak of dat u door ons gebeld wenst te worden.

Wij streven ernaar om na ontvangst van het inschrijfformulier, indien nodig, binnen twee werkdagen contact met u op te nemen. Als u na twee werkdagen nog niets van ons heeft vernomen, verzoeken wij u om telefonisch contact met ons op te nemen. Wij versturen geen automatische ontvangstbevestiging na het insturen van het inschrijfformulier.

De met een * gemarkeerde velden zijn verplicht.

Uw gegevens:

 

Uw huisdier:

 

Ziektekostenverzekering:

Bent u verzekerd tegen ziektekosten voor uw huisdier?
Zo ja, bij welke maatschappij en onder welk polisnummer?

 

Afspraak:

 

Verwijzend dierenarts/dierenkliniek:

 

Documenten:
Indien u een verwijsbrief heeft gekregen van uw dierenarts dan kunt u deze hier uploaden.
Als u een foto van uw huisdier wilt uploaden dan kunnen wij deze koppelen aan het dossier.

Klik op het pijltje om documenten vanaf uw eigen computer te selecteren.
Toegestane formaten: .PDF, .JPG, .PNG, .DOC, .DOCX

Vermijd underscores (_) of andere speciale tekens in de bestandsnaam !

Praktijk, adres en openingstijden

Adres:
Reutsedijk 8A
5264 PC Vught
Telefoon: 013 - 528 59 00
Fax: 013 - 528 49 19

Openingstijden

Routebeschrijving

Praktijk, pand

Locatie Veterinaire Specialisten

Praktijk, lokatie